高額療養費制度
高額療養費制度の概要
誰しも風邪やインフルエンザ等の病気や、外出先でケガをしたときなどは、病院で手当てしてもらうケースがありますが、そのときに掛かった治療費は、保険適用の場合は３割自己負担になります。（小学生未満は２割、70歳以上は２割～３割）
しかし、特にガンや難病にかかると入院費や手術費用がかさみ、治療費は３割負担といえども、家計を圧迫しかねないほど高額になる場合も出てきます。
そうならないようにするために医療保険に入る方も少なくないはずです。
高額になった治療費をカバーするために医療保険に入る考えは間違いではありません。
しかし、生命保険同様、病気もしていないのに保険のかけ過ぎで家計を圧迫していては本末転倒です。
国の保険制度については、医療費が一定の金額以上は払わずに済むように、治療費がある一定金額以上に達した場合は軽減される制度があります。
それが「高額療養制度」です。高額療養制度は、高額になった自己負担額を抑える制度です。
自己負担額は年収によって変わりますし、70歳を境に計算式が異なります。
ここでは、70歳未満を対象に説明していきます。
高額療養費算定基準額
高額になった医療費を上限を決めて軽減する計算式があります。それを「高額療養費算定基準額」という名称で年収によって区分しています。
以下の表は70歳未満の年収別算定額です。
※厚生労働省HPより一部抜粋
具体的な例を示します。
年収700万円の会社員の柴田さんが、胃がんの治療費に100万円掛かったとします。通常でしたら、３割負担なので自己負担額は30万円になるはずです。
柴田さんの場合は上記表のウの項目に該当します。
よって起算式は、
80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1％
80,100円＋7,330円＝87,430円
この87,430円が、柴田さんの自己負担額になります。ただし、高額医療費支払いに関する手続きを退院する前にやっておかないと、一旦窓口で30万円を支払うことになります。
事後、手続きをすれば差額が戻ってくるので損することはありませんが、医療費が高額になることが予想される場合は、事前に勤務している会社から書類等を取り寄せるなど準備をしておいた方が安心できると思います。
多数回該当
重い持病を抱えている方やケガをしやすい方などは、入退院を繰り返すケースもあると思います。上記の高額療養算定基準額の計算式が採用されるのは１年間で３回のみです。４回目からは年収に合わせた定額となります。
それを「多数回該当」と言い、１年間に４回以上入院した場合に、４回目から上限額が抑制される制度です。
上記表のアの場合は140,100円、イは93,000円、ウとエは44,400円、オは24,600円になります。
１年間というのは、スタートが最初に入院した場合であり、例えば最初の入院が令和４年12月であれば、令和５年11月までの入院が一つの区切りとなります。
対象外
高額療養費制度に該当しないケースもあります。それを見ていきましょう。
1 費用
- 入院中の食事代
- 入院中の電気代等
- 差額ベッド代
- 交通費 などです。
2 同一の病院限定
同一の病院に掛かった費用を算定するので、同月に２つの違う病院に掛かった場合は、それぞれ
算定し、歯科とそれ以外、通院と入院でもそれぞれ別個にカウントする。
医療保険に加入する意味とは
医療費は総額の３割そのまま負担するわけではないと言うことは理解していただけたでしょうか。
また、会社員であれば、入院やケガにより出勤できない状況になれば傷病手当金が出ます。額は月収の約三分の二と考えておいて良いでしょう。
このように、入院等により就労に支障が出た場合でも、全く収入が途絶えるわけではありません。がんを始めとした特定疾病に対応した医療保険に入るのは良いことですが、入院費用は家計環境に合わせた額が良いのではないでしょうか。
「我が家には保険費用はいくらぐらいが適当か」
家族皆さんで、或いはご夫婦で、はたまたご自身で時々見直してみてはいかがでしょうか。
当方でもご相談いただければ、誠心誠意対応させていただきます。
